原创 罗大伦 大伦书院 2023-12-12 07:00 发表于辽宁
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喜马拉雅-讲张景岳
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本节文字复习对应的语音原版内容（含具体方剂）点这里查看→阳虚也会导致便秘，先补肾精再温阳是根本之治 |明代大医张景岳
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各位亲爱的朋友们，大家早上好，今天我们接着来讲张景岳看病的故事。今天接着前面讲，讲“阴结新案”，张景岳说这便秘分阳结和阴结，今天讲阴结新案。所谓的阳结就有热，实证，你必须要往外清热等等，使用通都行，这是阳结。阴结属于阴寒内盛、正气不足导致的气机运化不利等等，无力推动肠中糟粕运行。所以也有阴结，大家要知道。 这位今天的患者叫“朱翰林太夫人”，显然是个老太太，“年近七旬”，这是将近七十岁了，太夫人，年龄大点。“于五月时”，偶然走路不慎，摔跟头，跌完了以后出现“即致寒热”。身上出现发烧这发热的寒冷，热的情况，感觉寒冷，但实际上一摸发烧了，这寒热。 这时候就请了很多医生来，这医生大家一看这不发热了吗？于是就给她治疗，用滋阴清火的方法，“用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属”，全是清火的，滋阴清火的药。结果用了以后，“其势日甚”，这病势越来越重，越来越严重，没效果也就罢了，但是越来越严重了。 这时候请了张景岳来，张景岳来了以后，“见其六脉无力”，那脉是没劲的。“虽头面、上身有热，而口则不渴”，你问的热是不是想喝凉水？不渴。“且足冷至股”，脚是凉的，大腿根感觉都是凉的，皮肤冰凉，感觉是凉的。 这就奇怪了，这你说热证，可是为什么腿凉？所以大家要知道踝骨、脚这如果都凉的话，往往是您真的就要考虑了，这是不是真的是有热证？您得好好考虑考虑。所以张景岳说，他就说：“此阴虚受邪，非跌之为病，实阴证也”。 这就奇怪了，张景岳说是阴证，是寒证。那他说阴虚受邪，那阴虚不是应该内热吗？阴虚我跟大家讲，这地方看张景岳的书，这要搞清楚。张景岳他讲的阴虚，实际是肾精不足，大家一定要清楚。在这会有模糊的，正常《黄帝内经》讲阴虚则内热等等，那阴虚还真的是我们说的阴。到后来阴的概念不断扩大，肾精也被扔到阴里边了。张景岳他们说的阴虚，有真阴虚、阴亏、真阴不足等等，这阴好多讲的就是肾精。 所以大家一定要清楚，要不然你看不懂，阴虚的跟内热，应该有热证？这到底怎么回事？它是肾精，“阴虚受邪，非跌之为病”，不是导致跌的出现寒热，有外感之类的，不是的，实际是肾精亏。 肾精亏导致阳虚，阳气不足，肾精亏损是肾阴阳都不足，阳虚的明显，所以是阴证。“遂以理阴煎加人参、柴胡”，理阴煎方子给大家讲过，这理阴煎，他说这理中汤之变方。之前我们讲过，他说“此方通治真阴虚弱”，真阴就肾精虚弱。 我不知道张景岳为什么不用肾精这词儿，我不知道为什么，他们当年就这么用，真阴虚弱、肾精虚弱，然后“胀满呕哕”，因为你肾精亏以后整个阴阳都亏，阳气也亏，阳气亏就整个“胀满呕哕，痰饮恶心, 吐泻腹痛, 妇人经迟血滞等症”。 “又凡真阴不足，或素多劳倦之辈，因而忽感寒邪，不能解散，或发热，或头身疼痛”，你看到没有？你肾精亏就特别容易感外邪，就感受寒邪等等，有时候散不掉。出现寒热的情况，发热和头身疼痛，“或面赤舌焦”，脸上红的、舌头那上面焦的，“或虽渴而不喜冷饮”，其实渴，很渴，但是不想喝凉东西。 “或背心肢体畏寒”，后背，然后四肢是觉得冷的，“但脉见无力者，悉是假热之证”，都是假热。“若用寒凉攻之必死”，你用寒凉就要攻之必死，肯定要倒霉的。“宜速用此汤”，就赶快喝此汤。“照后加减以温补阴分”，就温补肾精，他总说温补阴分。 这补起作什么用？要“托散表邪”，你肾精亏，容易感受外邪，这外邪有时候进来你就开始感觉热、寒冷、热等等。这你必须要扶正气，叫托，叫托散表邪，你托，然后外边就用点药去给你往外散一散，这样就能够把这邪解掉。 所以张景岳在这里边提出托邪的概念，其实后世也经常用。后世像温病学家，到后来也经常用。但是这温病学家不知道为什么，有的人会诋毁张景岳。实际托邪的概念后世经常用。 像我后来讲《柳选四家医案》里边，这里边有些讲托邪外出，你要用点生地、熟地等等，补肾精、然后扶正气，把邪气往外托，托它出去，然后你再用点散寒的药、散邪的药在外边散，一边托一边散。所以张景岳讲这个概念，他认为你把真阴、把这肾精补足了，阴液也足了，阳气足了，这时候邪气从汗一下就解出去了，寒邪一攻就散了。 所以这个是张景岳他开理阴煎的思路。理阴煎的方子既然是说补肾精的，哪个要打头各位？熟地黄打头，“熟地（三五七钱，或一二两）”，量自己掌握，但是一二两说明它量可以用得很大，可以最多用六十克，然后当归、炙甘草（一二钱），然后配很简单，就配干姜、或者肉桂一点，一二三钱都行，你要是阳气不足明显，三钱就九克，干姜九克量是不小的了。肉桂六克量也是可以的。 这方加上附子叫附子理阴煎，加上人参，叫六味回阳饮。所以六味回阳饮不断地讲，这六味回阳饮实际是张景岳一个非常重要的一个方子。 像这个方子里边，大家看到它的基本构图框架，也是大量熟地黄、加上小量肉桂，配合加养血的当归，配上补脾胃的炙甘草，帮助肉桂的干姜等等。是补肾精，然后向温阳的方向发展，配合点养血的，再配合一下，就这么个思路。 至于今天讲老妇人“朱翰林太夫人”，她到底是不是外感？其实张景岳心里是把它当外感的，因为他加人参、加柴胡了，加柴胡是往外透邪的，是当外感的。他说这不是跌引起的病，不是跌伤引起的病，但是他认为是可能有外感在里边了。 但是我们大家要知道，就即使没有外感的话，就没外感这人也非常可能就因为肾精亏，肾阳不足，向着肾阳虚发展，也会导致上焦有热，这叫格阳，我们中焦格阳，格阳的外边，所以上焦脸上热，这上面热，但是下边冰凉，也会这样的，像是外感一样。 所以我们不管她到底有没有外感，但是她症候如此，“遂以理阴煎加人参、柴胡”，加柴胡是往外透邪，我估计张景岳是判断她有一些外感的。“二剂而热退”，二剂以后喝两服以后热退了，不发烧了。每天就喝这粥喝两三碗粥下去，但是“大便以半月不通”，大便半个月没通了，没大便，每天喝两三碗粥、每天喝两三碗粥，结果这肚子开始一点点胀起来了。 这下把大家吓坏了，这肚子胀总不是好事。所以“咸以为虑”，大家都觉得是不是有问题。大家又在一起商量，燥结，那既然大便不通，这肯定是火，那这火在里边堵着“复欲用清凉等剂”。商量再用点大黄、用点清凉的、清热的药，丹皮、芍药的，因为大便秘结，那肯定是有火，那这一定要用点清凉药，通一通。 张景岳说“余坚执不从”，他坚持自己的治疗方向，说不行，千万不能用凉药，他说“谓其如此之脉，如此之年”，就这脉象这么弱，如此之年，年纪将近七旬了。“如此之足冷”，脚冰凉，如果你再给她用清火的药，再用凉药、寒凉药清火的话，“其原必败”，她的元气、根本的正气一定会败的。一旦溃败了，正气溃败了，那完了，那就可治不了了。“经曰：肾恶燥，急食辛以润之，正此谓也”。 “乃以前药更加姜、附，倍用人参、当归”，大家都说用寒凉之药。张景岳这不但不用寒凉之药，他不但不用，还加干姜、附子，因为用的辛辣的润肾，所以“更加姜、附，倍用人参、当归”，气血更再补一下。 结果“数剂而便即通”，因为她确实正气不足，阴寒内盛导致的，这时候你要把她温起来，那里边是冰冷，你看凝住了，大便出不来了，我给你火烧，让你化开，大便要通了，所以“胀即退，日渐撤消矣”。 等“病起之后”，等病好了以后，“众始服其定见”。然后就大家开始佩服张景岳，你这有定见，判断准确，所以这没滥用寒凉之药。 这个小医案我们学什么？各位，我们要学到第一，便秘的情况是有阳虚的，阴寒在内的情形的，这是第一。大家不要光以为便秘就是热证，吃大黄、番泻叶往外泄，我们用点猛药来泻，用寒凉之药，这大家要清楚，这是第一。 第二，肾精不足引起的阳虚，也会引起便秘，这整个因为她阳虚，也是寒凝，寒气凝在里边了，所以也会有这种情况。这时候补肾精、再温阳，比单独温阳好，大家发现没有？是更高明一个思路，你单独的温阳，干姜、附子下去未必多好用。用熟地黄补肾精，再去温阳，这是根本之治，这用起来不错，这是学的第二点。 第三点，肾精亏、阳气不足的，会有外感类的表现，或者是真的感染了外感，你正气不足了，那外邪当然容易入侵了。那这时候治疗要一边补肾精，一边温阳，一边用点药，像柴胡药往外清点，柴胡，有时用麻黄等等，就这边扶正气，那边散外邪，把邪气给托出去，是这样的。托是托起的托，给托出去，这是一个术语。 在后世的温病学家里经常用。有的人是真的感染外邪，有的人是没感染外邪，但是也会引起寒热的表现。就上焦热、下边凉，上面的热感觉像外感一样，甚至有的人会真的发烧一点，但一般人会感觉燥热、有咽喉肿痛等等情形。这种情形大家要知道。 所以张景岳用这便秘的阴结的新案，又一次演示了肾精不足引起了种种变化。我们以前我讲引火汤的时候，讲的主要是肾精不足引起的阴虚明显的，叫龙雷之火上奔。 实际引火汤原方里边是没有肉桂的，后边我们加上一点，更好。肾精不足还会向阳虚方向发展，导致格阳，阴盛格阳，肾精亏虚，阴寒内盛，导致格拒阳气于外。这两种情形我是这些天一直在讲，各位亲爱的朋友们，我说中医这块缺了，我一直就讲，把古代医家的道理拿来给大家讲，补上。因为大家后来忘了。 像张景岳因为他诊断特别清楚，对这位太夫人那么大岁数，一点没搞错，所以很快就好了。这是这老太太捡了一条命，这是没事了。 说明张景岳辨证思想非常准确，医学理论根基特别厚。因为根基厚，他认证准确，一看就这么回事，这样的方式准，别人说不行，我们用寒凉药，别用寒凉，听我的，一直治下去。治好了，大家都服了，原来你治肚子不胀了，大便也通了，这原来如此，才服了。 所以我们学习张景岳的思想，慢慢融会贯通。在生活中大家可能会碰到这情形的，您就多了一个思路。各位亲爱的朋友们，我每天给大家聊一段，希望大家通过我讲中医故事能够更加了解中医的思路。有机会大家多品一品理阴煎这方子，品一品六味回阳饮这方子，绝对是我们现在需要的，觉得很多人都需要去调整。 感谢大家收听，下次我们将接着来讲张景岳看病的故事。各位亲爱的朋友们，我们下次再见。当前内容可能存在未经审核的第三方商业营销信息，请确认是否继续访问。
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